Comparaison de l’oxygénothérapie nasale à haut débit seule ou associée à la ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aiguë des patients immunodéprimés
Acronyme : FLORALI-Immunodéprimés

CHU de Poitiers
2 rue de la Milétrie
86000 Poitiers

Réanimation

CHU Poitiers

L'insuffisance respiratoire aiguë est le principal motif d'admission en réanimation des patients immunodéprimés. Dans cette population, l’intubation est nécessaire dans environ 50 % des cas et est associée à une très lourde mortalité, atteignant 70% des cas. Par conséquent, différentes stratégies d’oxygénation ont été mises en place afin d'éviter le recours à la ventilation invasive.

Il y a 15 ans, deux études randomisées ont suggéré que la ventilation non invasive (VNI) était associée à une diminution des taux d’intubation et de mortalité par rapport à l’oxygénothérapie administrée au masque chez les patients immunodéprimés. Or ces résultats ont été remis en cause par des études de cohorte et plus récemment par une étude randomisée.

L’oxygénothérapie à haut débit humidifiée et réchauffée administrée par une canule nasale (OHD) est une technique d’oxygénation récente dont la bonne tolérance et les bénéfices ont été récemment rapportés. Comparée à la VNI et à l’oxygénothérapie au masque, l’OHD était associée à une diminution de la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire hypoxémique, et à une réduction du taux d’intubation chez les plus hypoxémiques. Dans le sous-groupe des patients immunodéprimés inclus dans cette étude, les résultats étaient similaires.

Cependant, l’exclusion des patients avec une neutropénie ne permettait pas d’extrapoler ces résultats à l’ensemble des patients immunodéprimés. Dans une étude monocentrique pilote incluant des patients immunodéprimés, nous avons observé une diminution des taux d’intubation (55 vs. 35%) et de mortalité (40% vs. 20%) chez les patients traités par OHD seule comparé à ceux traités par VNI. Toutefois, une étude prospective multicentrique est nécessaire pour confirmer ces résultats.

L’utilisation de l’OHD seule est associée à une meilleure tolérance, une diminution du taux d’intubation, et une diminution de la mortalité à 28 jours de l’initiation du traitement, en comparaison à l’association VNI/OHD chez les patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë.

L'originalité de cette étude repose sur les points suivants :

• Le groupe contrôle : le traitement actuellement recommandé dans la prise en charge de l'insuffisance respiratoire chez les patients immunodéprimés est la VNI. Or une étude de cohorte récente a rapporté une meilleure survie chez les patients traités par VNI associée à l’OHD que chez ceux traités par VNI associée à l’oxygène (Mokart et collaborateurs Intensive Care Medicine 2015). Ainsi dans notre étude la VNI sera associée à l’OHD afin d’optimiser le bras contrôle.

• Le choix des 2 bras de randomisation : Selon certains auteurs, la VNI pourrait avoir des effets délétères dans l’insuffisance respiratoire aiguë en générant des pressions transpulmonaires élevées, alors que pour d’autres, elle améliorerait l’oxygénation en maintenant un recrutement alvéolaire important. Le seul paramètre de traitement différent entre nos 2 bras de randomisation est la VNI. Par conséquent, en comparant l’OHD seule à l’association VNI/OHD, les différences observées seront uniquement dues aux effets de la VNI qu’ils soient délétères ou bénéfiques.

• La conduite de l’étude : dans la plupart des études rapportant un bénéfice de la VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë, les patients étaient traités avec des doses élevées de VNI quotidienne (> 12 heures par jour), alors que dans la plupart des études négatives les patients ne recevaient qu’environ 8 heures de VNI quotidienne. Pour cette raison, l’utilisation de la VNI de manière continue jusqu’à amélioration clinique, puis pendant plus de 12 heures par jour est préconisée dans notre étude.

• Les centres participants : cette étude est la première étude européenne à comparer 2 techniques d’oxygénation chez les patients immunodéprimés. Ainsi, la validité externe des résultats de notre étude seront supérieurs à ceux d’une étude nationale.

Objectifs principal et secondaires :

1. Comparer les taux de mortalité à 28 jours des patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë traités par OHD seule ou associée à la VNI.
2. Les taux de mortalité en réanimation, hospitalière, à 90 jours et à 180 jours de la randomisation.
3. Les taux d’échec de la technique d’oxygénation (intubation en réanimation).
4. Les durées de séjour en réanimation et hospitalière.
5. La tolérance des techniques étudiées.
6. L’efficacité clinique et gazométrique des techniques étudiées.

Critères d'évaluation principal et secondaires :

1. Le décès survenant dans les 28 premiers jours après la randomisation.
2. Le décès pendant le séjour en réanimation, à l’hôpital, à 90 jours et à 180 jours de la randomisation.
3. L’intubation et la mise sous ventilation invasive en raison de l’échec de la technique d'oxygénation.
4. Les durées de séjour en réanimation et hospitalière exprimées en nombre de jours.
5. Le nombre de jours sans ventilation invasive à 28 jours et le nombre de jours sans support ventilatoire non invasif (VNI ou OHD) à 28 jours.
6. L’évaluation de la tolérance des techniques d’oxygénation par une échelle visuelle analogique.
7. L’évaluation clinique (pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, SpO2) et par gazométrie artérielle de l’efficacité des techniques d’oxygénation.

Les techniques d’oxygénation étudiées, OHD ou VNI, ont montré :

• Une amélioration du confort des patients admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë grâce à une diminution de la dyspnée ressentie et de la fréquence respiratoire,
• Une amélioration des conditions d’oxygénation avec la correction de l’hypoxémie,
• Une diminution du taux d’intubation, du recours à la ventilation invasive et de ses complications (pneumopathies liées aux soins), de la durée de séjour en réanimation ou hospitalière et de la mortalité.

Bénéfices collectifs

Insuffisance respiratoire aiguë, immunodépression, ventilation non invasive, oxygénothérapie

1. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7.
2. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pene F, Mayaux J, Faucher E, et al. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1711-9.
3. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. High-Flow Oxygen Through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-96.
4. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, et al. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. The Lancet Respiratory medicine. 2016;4: 646-652
5. Coudroy R, Jamet A, Petua P, Robert R, Frat JP, Thille AW. High-flow nasal cannula oxygen therapy versus noninvasive ventilation in immunocompromised patients with acute respiratory failure: an observational cohort study. Annals of intensive care. 2016;6: 45