Etude PROSPECTIVE de la CORrelation entre les évènements respiratoires nocturnes et leur impact sur L’EXISTENCE d’une hypertension pulmonaire chez des patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique

Acronyme : Sommeil, HTP et FPI

Pr Romain KESSLER Hôpital civil de strasbourg

La fibrose pulmonaire idiopathique est la cause la plus fréquente de pneumopathie interstitielle de l’adulte et sa prévalence est en constante augmentation. Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif de la maladie. Son évolution est marquée par le développement dans de nombreux cas d’une hypertension pulmonaire, qui s’associe à un excès de mortalité.
L’identification de facteurs conduisant à son développement, notamment les troubles respiratoires du sommeil permettrait d’améliorer le pronostic de ces patients par leur prise en charge plus
précoce. Il n’existe par ailleurs pas de recommandations claires concernant le dépistage des troubles respiratoires du sommeil dans cette population.

Les comorbidités telles que le SAHOS ont été très peu étudiées chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique. Comme nous le savons, il s’agit d’une pathologie au pronostic effroyable et pour laquelle l’absence de traitement curatif est très péjorative.
L’implication des troubles respiratoires du sommeil dans le développement d’une hypertension pulmonaire n’a été que très peu étudiée dans cette population et les études préexistantes tendent vers l’existence d’un lien de causalité.
Cela permettrait donc de remettre en avant le SAHOS comme une des comorbidités majeures à rechercher dans tout bilan de FPI ; et dont la prise en charge précoce pourrait améliorer le
pronostic de ces malades.
Enfin l’on pourra réaffirmer l’utilité d’un enregistrement nocturne de ces malades à un stade le plus précoce possible de leur prise en charge.

Objectifs principal et secondaires :

• Établir un lien entre les évènements respiratoires du sommeil (SAHOS et désaturations nocturnes) chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique et leur impact sur l’existence d’une hypertension pulmonaire.
• Evaluer l’impact des troubles respiratoires du sommeil sur la dyspnée, ainsi que sur la qualité de vie
• Evaluer l’impact des troubles respiratoires du sommeil sur la qualité du sommeil de ces patients,
• Evaluer l’impact des troubles respiratoires du sommeil sur les capacités fonctionnelles via les épreuves fonctionnelles respiratoires et la mesure de la DLCO
• Rechercher l’existence d’un statut cardio-vasculaire plus à risque chez les patients atteints de FPI avec troubles respiratoires nocturnes,
• Enfin évaluer si l’élévation dans le sang d’un marqueur biologique tel que le BNP (brain natriuretic peptide) serait plus significative en cas de troubles respiratoires du sommeil avec hypertension pulmonaire associée.

Critères d'évaluation principal et secondaires :

• Le critère de jugement principal est défini par l’élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) à l’échographie cardiaque transthoracique ?25 mmHg, définissant ainsi une hypertension pulmonaire chez les patients atteints de FPI et de troubles respiratoires du sommeil (SAHOS et désaturations nocturnes). Cette élévation de la PAPS sera confirmée ultérieurement par la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit (hors protocole actuel).
• Polysomnographie (index d’apnées-hypopnées, index de désaturation, saturation moyenne, saturation minimale, pourcentage de temps avec saturation
• Evaluation de la dyspnée selon l’échelle mMRC et de la qualité de vie par le questionnaire EuroQol
• Index de qualité de sommeil de Pittsburgh
• Epreuve fonctionnelle respiratoire avec notamment CVF et DLCO
• Test de marche 6 minutes
• Recherche de comorbidités cardiovasculaires et dosage BNP

• Le dépistage plus précoce des troubles respiratoires nocturnes chez les patients atteints de FPI, permettra de mieux connaître leur impact sur le développement d’une hypertension pulmonaire.
• Cela permettrait donc de remettre en avant le SAHOS comme une des comorbidités majeures à rechercher dans tout bilan de FPI ; et dont la prise en charge précoce pourrait améliorer le pronostic de ces malades.
• Enfin l’on pourra réaffirmer l’utilité d’un enregistrement nocturne de ces malades à un stade le plus précoce possible de leur prise en charge.
• Les patients atteints de FPI vont bénéficier dans le cadre de cette étude d’un dépistage précoce de troubles respiratoires du sommeil, et dans un second temps dans un second temps, d’une prise en charge adaptée à leur profil respiratoire nocturne.
• Ils vont également bénéficier d’un nouveau bilan complet de leur atteinte pulmonaire. Et surtout de la recherche précoce de la présence d’une hypertension pulmonaire, dont on connaît le pronostic péjoratif qui en découle.

Fibrose pulmonaire idiopathique, hypertension pulmonaire, sommeil

1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, Martinez FJ, Behr J, Brown KK, Colby TV, CordierJF, Flaherty KR, Lasky JA, Lynch DA, Ryu JH, Swigris JJ, Wells AU, Ancochea J,Bouros D, Carvalho C,
   Costabel U, Ebina M, Hansell DM, Johkoh T, Kim DS, et al.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit CareMed. 2011
2. Kolilekas L, Manali E, Vlami KA, Lyberopoulos P, Triantafillidou C, Kagouridis K,Baou K, Gyftopoulos S, Vougas KN, Karakatsani A, Alchanatis M, Papiris S. Sleep oxygen desaturation
   predicts survival in idiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Sleep Med. 2013 
3. Mermigkis C, Bouloukaki I, Antoniou K, Papadogiannis G, Giannarakis I,Varouchakis G, Siafakas N, Schiza SE. Obstructive sleep apnea should be treated in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Sleep Breath. 2015Mar;19(1):385-91. doi: 10.1007/s11325-014-1033-6. Epub 2014 Jul 16
4. Idiopathic pulmonary fibrosis: effects and optimal management of comorbidities Christopher S King, Steven D Nathan

Évaluation de l’impact de la qualité du sommeil sur la fonction respiratoire et le sevrage de la ventilation mécanique Acronyme : Wean-Sleep

Drouot Xavier
CHU Poitiers

CHU de Poitiers

Recherche en soins courants en Neurophysiologie et Soins Intensifs

Gestion Hospitalière : CHU de Poitiers, Service de Réanimation Médicale et Service de Neurophysiologie Clinique
Encadrement/support scientifique INSERM CIC 1402 : Equipe Acute Lung lnjury and Ventilatory Support « AUVE »

Chez les patients intubés sous ventilation mécanique en réanimation, le temps consacré au sevrage du ventilateur représente près de la moitié du temps total de ventilation. Il a été montré qu'une durée de ventilation mécanique prolongée était associée à une mortalité excessive. La réduction de la durée de ventilation est un objectif majeur pour les réanimateurs. Il est fondamental d'identifier les causes d'échec de sevrage afin de limiter la durée du sevrage.

Le sevrage de la ventilation assistée nécessite la reprise d'une activité musculaire inspiratoire efficace, elle même dépendante d'une commande respiratoire cérébrale satisfaisante. Cette commande centrale est indispensable pour assurer une excitation optimale des neurones phréniques durant les premières minutes de respiration spontanée. Il a été montré qu'une atteinte de la commande inspiratoire centrale supraspinale compromet l'endurance des muscles inspiratoires.

De plus, il a été démontré que cette commande centrale est cruciale dans le maintien d'une réponse ventilatoire adaptée dans des expériences d'inspiration contre résistance chez le volontaire sain. Une défaillance de cette commande centrale (aussi dénommée «fatigue diaphragmatique centrale») est impliquée dans l'épuisement inspiratoire lors d'une tâche d'inspiration contre résistance.

La privation de sommeil est responsable d'altérations cognitivo-comportementales mais est également responsable d'une réduction des capacités d'endurance des muscles squelettiques.

Le sommeil est sévèrement altéré en unités de soins intensifs (USI). Chez beaucoup de patients, la quantité totale de sommeil est diminuée. La qualité est également anormale avec une fragmentation très importante, en partie due au bruit et à la luminosité des USI. Récemment, nous avons démontré que, plutôt que le scorage standard du sommeil, la mesure de la continuité du sommeil (estimée par le pourcentage du temps de sommeil passé dans des épisodes plus courts ou plus longs que 10 minutes) était un paramètre pertinent pour quantifier la qualité du sommeil des patients en USI (Drouot, sous presse).

Quelques études ont indiqué qu'une privation de sommeil altérait les capacités d'endurance inspiratoire chez des volontaires sains.

Certains experts suggèrent qu'une mauvaise qualité de sommeil pourrait être délétère sur le sevrage de la ventilation. Cependant, aucune étude à ce jour n'a évalué cette relation. Il a été clairement montré que le sevrage prolongé était associé à une mortalité significativement plus élevée en réanimation.

Si notre étude montre que la qualité du sommeil influence réellement la durée du sevrage des patients de réanimation, alors des mesures spécifiques devront être évaluées afin d'améliorer le pronostic de ces patients.

La mesure de la continuité du sommeil est tout à fait innovante dans l'exploration du sommeil : cette mesure postule que, chez le patient d'USI, 1 épisode de 24 minutes et 3 épisodes de 6 minutes seront plus restaurateurs que 3 épisodes de 8 minutes et un de 6 (temps de sommeil de 30 min et fragmentation équivalente dans les deux schémas).

Enfin, à l'heure actuelle, il n'existe pas d'étude polysomnographique longitudinale en USI médicale.

Objectif principal : Comparer la durée du sevrage des patients qui ont une mauvaise qualité de sommeil et de ceux qui ont une bonne qualité de sommeil.

Objectifs secondaires :

1. Rechercher une corrélation entre la qualité du sommeil et l'amélioration de la fonction respiratoire (Pl max-P01 ).
2. Rechercher une corrélation entre la qualité du sommeil et la survenue d'un syndrome confusionnel secondaire.
3. Comparer l'évolution de la qualité du sommeil entre le moment de l'échec du sevrage (polysomnographie à l'inclusion) et la réussite du sevrage (polysomnographie de contrôle).

Critère d'évaluation principal (en lien avec l'objectif principal) : Comparer la durée de sevrage (en jours) entre les patients qui ont une mauvaise qualité de sommeil et ceux qui ont une bonne qualité de sommeil , au cours d'une polysomnographie réalisée après l'échec d'un premier test de sevrage, c'est-à-dire chez des patients ayant un sevrage difficile.

Critères d'évaluation secondaires (en lien avec les objectifs secondaires) :

1. Corréler les paramètres de qualité du sommeil et l'amélioration de la fonction respiratoire : variation de la pression inspiratoire maximale et de la pression d'occlusion P01 avant et après la polysomnographie
2. Comparer l'incidence du delirium entre les patients qui ont une mauvaise qualité de sommeil et ceux qui ont une bonne qualité de sommeil
3. Comparer les paramètres de qualité du sommeil entre le moment de l'échec du sevrage (polysomnographie à l'inclusion) et la réussite du sevrage (polysomnographie de contrôle).

Principaux critères d'inclusion :

1. Durée de ventilation mécanique > 24h avant le premier test de sevrage
2. Patients ayant un sevrage difficile, défini par l'échec du premier test de sevrage (conférence de consensus international sur le sevrage)

Principaux critères de non inclusion :

1. Pathologies neuromusculaires périphériques ayant conduit à l'intubation (type myopathie ou myasthénie)
2. Pathologies du système nerveux central (tumeur, Parkinson, SEP, épilepsie, AVC .... ) ou pathologie psychiatrique connue.
3. Aggravation de l'état clinique avant la réalisation de la polysomnographie : survenue d'un état de choc nécessitant la mise sous vasopresseur, aggravation respiratoire avec Pa02/Fi02<1SO mm Hg, coma (Glasgow <8, d'origine non hypercapnique), nouvel événement neurologique central (AVC, hémorragie cérébrale, crise d'épilepsie)
4. Nécessité d'une sédation en continu avant la réalisation de la polysomnographie
5. Agitation empêchant la réalisation de la polysomnographie
6. Refus du patient

L'influence de la qualité du sommeil sur le sevrage n'a jamais étudiée. Notre étude serait donc la première à évaluer cette relation et pourrait conduire à une publication internationale de bon niveau. Si la qualité du sommeil influence effectivement la durée du sevrage alors nous envisagerons une étude multicentrique afin de déterminer si des mesures de protection du sommeil pourraient réduire la durée de ventilation mécanique en réanimation.

Ce projet sera également conduit en partenariat avec l'équipe de Franco Laghi (Loyola University, Chicago, IL, USA) : Une aide sera apportée à cette équipe pour l'analyse des PSG et l'expérience de cette équipe dans l'analyse de la fonction diaphragmatique sera importée en France. Des séjours de chercheurs français aux USA et de chercheur américains en France sont prévus à brève échéance.

Cette collaboration Poitiers Chicago est une opportunité majeure pour notre équipe.

Sommeil ; sevrage ventilation assistée ; unités soins intensifs ; polysomnographie