Évaluation de l’impact de la qualité du sommeil sur la fonction respiratoire et le sevrage de la ventilation mécanique Acronyme : Wean-Sleep

Drouot Xavier
CHU Poitiers

CHU de Poitiers

Recherche en soins courants en Neurophysiologie et Soins Intensifs

Gestion Hospitalière : CHU de Poitiers, Service de Réanimation Médicale et Service de Neurophysiologie Clinique
Encadrement/support scientifique INSERM CIC 1402 : Equipe Acute Lung lnjury and Ventilatory Support « AUVE »

Chez les patients intubés sous ventilation mécanique en réanimation, le temps consacré au sevrage du ventilateur représente près de la moitié du temps total de ventilation. Il a été montré qu'une durée de ventilation mécanique prolongée était associée à une mortalité excessive. La réduction de la durée de ventilation est un objectif majeur pour les réanimateurs. Il est fondamental d'identifier les causes d'échec de sevrage afin de limiter la durée du sevrage.

Le sevrage de la ventilation assistée nécessite la reprise d'une activité musculaire inspiratoire efficace, elle même dépendante d'une commande respiratoire cérébrale satisfaisante. Cette commande centrale est indispensable pour assurer une excitation optimale des neurones phréniques durant les premières minutes de respiration spontanée. Il a été montré qu'une atteinte de la commande inspiratoire centrale supraspinale compromet l'endurance des muscles inspiratoires.

De plus, il a été démontré que cette commande centrale est cruciale dans le maintien d'une réponse ventilatoire adaptée dans des expériences d'inspiration contre résistance chez le volontaire sain. Une défaillance de cette commande centrale (aussi dénommée «fatigue diaphragmatique centrale») est impliquée dans l'épuisement inspiratoire lors d'une tâche d'inspiration contre résistance.

La privation de sommeil est responsable d'altérations cognitivo-comportementales mais est également responsable d'une réduction des capacités d'endurance des muscles squelettiques.

Le sommeil est sévèrement altéré en unités de soins intensifs (USI). Chez beaucoup de patients, la quantité totale de sommeil est diminuée. La qualité est également anormale avec une fragmentation très importante, en partie due au bruit et à la luminosité des USI. Récemment, nous avons démontré que, plutôt que le scorage standard du sommeil, la mesure de la continuité du sommeil (estimée par le pourcentage du temps de sommeil passé dans des épisodes plus courts ou plus longs que 10 minutes) était un paramètre pertinent pour quantifier la qualité du sommeil des patients en USI (Drouot, sous presse).

Quelques études ont indiqué qu'une privation de sommeil altérait les capacités d'endurance inspiratoire chez des volontaires sains.

Certains experts suggèrent qu'une mauvaise qualité de sommeil pourrait être délétère sur le sevrage de la ventilation. Cependant, aucune étude à ce jour n'a évalué cette relation. Il a été clairement montré que le sevrage prolongé était associé à une mortalité significativement plus élevée en réanimation.

Si notre étude montre que la qualité du sommeil influence réellement la durée du sevrage des patients de réanimation, alors des mesures spécifiques devront être évaluées afin d'améliorer le pronostic de ces patients.

La mesure de la continuité du sommeil est tout à fait innovante dans l'exploration du sommeil : cette mesure postule que, chez le patient d'USI, 1 épisode de 24 minutes et 3 épisodes de 6 minutes seront plus restaurateurs que 3 épisodes de 8 minutes et un de 6 (temps de sommeil de 30 min et fragmentation équivalente dans les deux schémas).

Enfin, à l'heure actuelle, il n'existe pas d'étude polysomnographique longitudinale en USI médicale.

Objectif principal : Comparer la durée du sevrage des patients qui ont une mauvaise qualité de sommeil et de ceux qui ont une bonne qualité de sommeil.

Objectifs secondaires :

1. Rechercher une corrélation entre la qualité du sommeil et l'amélioration de la fonction respiratoire (Pl max-P01 ).
2. Rechercher une corrélation entre la qualité du sommeil et la survenue d'un syndrome confusionnel secondaire.
3. Comparer l'évolution de la qualité du sommeil entre le moment de l'échec du sevrage (polysomnographie à l'inclusion) et la réussite du sevrage (polysomnographie de contrôle).

Critère d'évaluation principal (en lien avec l'objectif principal) : Comparer la durée de sevrage (en jours) entre les patients qui ont une mauvaise qualité de sommeil et ceux qui ont une bonne qualité de sommeil , au cours d'une polysomnographie réalisée après l'échec d'un premier test de sevrage, c'est-à-dire chez des patients ayant un sevrage difficile.

Critères d'évaluation secondaires (en lien avec les objectifs secondaires) :

1. Corréler les paramètres de qualité du sommeil et l'amélioration de la fonction respiratoire : variation de la pression inspiratoire maximale et de la pression d'occlusion P01 avant et après la polysomnographie
2. Comparer l'incidence du delirium entre les patients qui ont une mauvaise qualité de sommeil et ceux qui ont une bonne qualité de sommeil
3. Comparer les paramètres de qualité du sommeil entre le moment de l'échec du sevrage (polysomnographie à l'inclusion) et la réussite du sevrage (polysomnographie de contrôle).

Principaux critères d'inclusion :

1. Durée de ventilation mécanique > 24h avant le premier test de sevrage
2. Patients ayant un sevrage difficile, défini par l'échec du premier test de sevrage (conférence de consensus international sur le sevrage)

Principaux critères de non inclusion :

1. Pathologies neuromusculaires périphériques ayant conduit à l'intubation (type myopathie ou myasthénie)
2. Pathologies du système nerveux central (tumeur, Parkinson, SEP, épilepsie, AVC .... ) ou pathologie psychiatrique connue.
3. Aggravation de l'état clinique avant la réalisation de la polysomnographie : survenue d'un état de choc nécessitant la mise sous vasopresseur, aggravation respiratoire avec Pa02/Fi02<1SO mm Hg, coma (Glasgow <8, d'origine non hypercapnique), nouvel événement neurologique central (AVC, hémorragie cérébrale, crise d'épilepsie)
4. Nécessité d'une sédation en continu avant la réalisation de la polysomnographie
5. Agitation empêchant la réalisation de la polysomnographie
6. Refus du patient

L'influence de la qualité du sommeil sur le sevrage n'a jamais étudiée. Notre étude serait donc la première à évaluer cette relation et pourrait conduire à une publication internationale de bon niveau. Si la qualité du sommeil influence effectivement la durée du sevrage alors nous envisagerons une étude multicentrique afin de déterminer si des mesures de protection du sommeil pourraient réduire la durée de ventilation mécanique en réanimation.

Ce projet sera également conduit en partenariat avec l'équipe de Franco Laghi (Loyola University, Chicago, IL, USA) : Une aide sera apportée à cette équipe pour l'analyse des PSG et l'expérience de cette équipe dans l'analyse de la fonction diaphragmatique sera importée en France. Des séjours de chercheurs français aux USA et de chercheur américains en France sont prévus à brève échéance.

Cette collaboration Poitiers Chicago est une opportunité majeure pour notre équipe.

Sommeil ; sevrage ventilation assistée ; unités soins intensifs ; polysomnographie