Comparaison de l’oxygénothérapie nasale à haut débit seule ou associée à la ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aiguë des patients immunodéprimés
Acronyme : FLORALI-Immunodéprimés

L'insuffisance respiratoire aiguë est le principal motif d'admission en réanimation des patients immunodéprimés. Dans cette population, l’intubation est nécessaire dans environ 50 % des cas et est associée à une très lourde mortalité, atteignant 70% des cas. Par conséquent, différentes stratégies d’oxygénation ont été mises en place afin d'éviter le recours à la ventilation invasive.

Il y a 15 ans, deux études randomisées ont suggéré que la ventilation non invasive (VNI) était associée à une diminution des taux d’intubation et de mortalité par rapport à l’oxygénothérapie administrée au masque chez les patients immunodéprimés. Or ces résultats ont été remis en cause par des études de cohorte et plus récemment par une étude randomisée.

L’oxygénothérapie à haut débit humidifiée et réchauffée administrée par une canule nasale (OHD) est une technique d’oxygénation récente dont la bonne tolérance et les bénéfices ont été récemment rapportés. Comparée à la VNI et à l’oxygénothérapie au masque, l’OHD était associée à une diminution de la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire hypoxémique, et à une réduction du taux d’intubation chez les plus hypoxémiques. Dans le sous-groupe des patients immunodéprimés inclus dans cette étude, les résultats étaient similaires.

Cependant, l’exclusion des patients avec une neutropénie ne permettait pas d’extrapoler ces résultats à l’ensemble des patients immunodéprimés. Dans une étude monocentrique pilote incluant des patients immunodéprimés, nous avons observé une diminution des taux d’intubation (55 vs. 35%) et de mortalité (40% vs. 20%) chez les patients traités par OHD seule comparé à ceux traités par VNI. Toutefois, une étude prospective multicentrique est nécessaire pour confirmer ces résultats.

• Le groupe contrôle : le traitement actuellement recommandé dans la prise en charge de l'insuffisance respiratoire chez les patients immunodéprimés est la VNI. Or une étude de cohorte récente a rapporté une meilleure survie chez les patients traités par VNI associée à l’OHD que chez ceux traités par VNI associée à l’oxygène (Mokart et collaborateurs Intensive Care Medicine 2015). Ainsi dans notre étude la VNI sera associée à l’OHD afin d’optimiser le bras contrôle.

• Le choix des 2 bras de randomisation : Selon certains auteurs, la VNI pourrait avoir des effets délétères dans l’insuffisance respiratoire aiguë en générant des pressions transpulmonaires élevées, alors que pour d’autres, elle améliorerait l’oxygénation en maintenant un recrutement alvéolaire important. Le seul paramètre de traitement différent entre nos 2 bras de randomisation est la VNI. Par conséquent, en comparant l’OHD seule à l’association VNI/OHD, les différences observées seront uniquement dues aux effets de la VNI qu’ils soient délétères ou bénéfiques.

• La conduite de l’étude : dans la plupart des études rapportant un bénéfice de la VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë, les patients étaient traités avec des doses élevées de VNI quotidienne (> 12 heures par jour), alors que dans la plupart des études négatives les patients ne recevaient qu’environ 8 heures de VNI quotidienne. Pour cette raison, l’utilisation de la VNI de manière continue jusqu’à amélioration clinique, puis pendant plus de 12 heures par jour est préconisée dans notre étude.

• Les centres participants : cette étude est la première étude européenne à comparer 2 techniques d’oxygénation chez les patients immunodéprimés. Ainsi, la validité externe des résultats de notre étude seront supérieurs à ceux d’une étude nationale.

1. Comparer les taux de mortalité à 28 jours des patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë traités par OHD seule ou associée à la VNI.
2. Les taux de mortalité en réanimation, hospitalière, à 90 jours et à 180 jours de la randomisation.
3. Les taux d’échec de la technique d’oxygénation (intubation en réanimation).
4. Les durées de séjour en réanimation et hospitalière.
5. La tolérance des techniques étudiées.
6. L’efficacité clinique et gazométrique des techniques étudiées.

1. Le décès survenant dans les 28 premiers jours après la randomisation.
2. Le décès pendant le séjour en réanimation, à l’hôpital, à 90 jours et à 180 jours de la randomisation.
3. L’intubation et la mise sous ventilation invasive en raison de l’échec de la technique d'oxygénation.
4. Les durées de séjour en réanimation et hospitalière exprimées en nombre de jours.
5. Le nombre de jours sans ventilation invasive à 28 jours et le nombre de jours sans support ventilatoire non invasif (VNI ou OHD) à 28 jours.
6. L’évaluation de la tolérance des techniques d’oxygénation par une échelle visuelle analogique.
7. L’évaluation clinique (pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, SpO2) et par gazométrie artérielle de l’efficacité des techniques d’oxygénation.

Les techniques d’oxygénation étudiées, OHD ou VNI, ont montré :

• Une amélioration du confort des patients admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë grâce à une diminution de la dyspnée ressentie et de la fréquence respiratoire,
• Une amélioration des conditions d’oxygénation avec la correction de l’hypoxémie,
• Une diminution du taux d’intubation, du recours à la ventilation invasive et de ses complications (pneumopathies liées aux soins), de la durée de séjour en réanimation ou hospitalière et de la mortalité.

Bénéfices collectifs

1. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7.
2. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pene F, Mayaux J, Faucher E, et al. Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1711-9.
3. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. High-Flow Oxygen Through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-96.
4. Frat JP, Ragot S, Girault C, Perbet S, Prat G, Boulain T, et al. Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial. The Lancet Respiratory medicine. 2016;4: 646-652
5. Coudroy R, Jamet A, Petua P, Robert R, Frat JP, Thille AW. High-flow nasal cannula oxygen therapy versus noninvasive ventilation in immunocompromised patients with acute respiratory failure: an observational cohort study. Annals of intensive care. 2016;6: 45

La BPCO est actuellement la maladie respiratoire la plus fréquente. Longtemps considérée comme exclusivement due à une exposition tabagique, elle est également attribuable à des expositions environnementales et/ou professionnelles (aéro-contaminants, poussières organiques).

En 2011, la mise en place de l’étude BALISTIC nous a permis d’obtenir des premières informations sur un certain nombre de caractéristiques de la BPCO des producteurs laitiers (biomarqueurs de l’inflammation systémique, fonction vasculaire systémique, fonction ventilatoire, capacité à l’exercice, inflammation bronchique, etc.) et de comparer ces caractéristiques avec celles de la BPCO tabagique. Néanmoins, des paramètres restent à explorer pour améliorer notre compréhension de la BPCO liée à l’exposition à des poussières organiques, et notamment sur le risque cardio-vasculaire, comorbidité majeure de la BPCO tabagique.

En effet, les cardiopathies ischémiques et les maladies vasculaires périphériques sont très fréquentes chez les sujets souffrant de BPCO. Les maladies cardiovasculaires sont même la cause de mortalité la plus fréquente dans la BPCO, et l'altération de la fonction endothéliale joue probablement un rôle central dans l'augmentation du risque cardiovasculaire chez ces patients.

Avec les méthodes de Flow Mediated Dilation (FMD) et de dilation NO dépendante, il a été possible de montrer que la dilation de l’artère brachiale était plus faible chez les patients BPCO tabagiques que chez des sujets sains, tabagiques ou non.

Ce résultat s’accompagne d’un taux de médiateurs inflammatoires (IL6 et fibrinogène) plus élevé chez les BPCO tabagiques que chez les témoins tabagiques. Chez les patients atteints de BPCO, des  analyses ont notamment montré que le diamètre de base de l'artère brachiale, le niveau de CRPus, la numération leucocytaire, le taux de glucose dans le sang, et le pourcentage de la valeur prédite du VEMS étaient des prédicteurs indépendants de la vasodilatation médiée par l’ischémie.

Les études réalisées sur la dysfonction endothéliale ont pour l’instant exclusivement porté sur des BPCO tabagiques. On ignore pour l’instant si des relations existent également entre BPCO liée à une exposition professionnelle et dysfonction endothéliale.

L’immense majorité des études épidémiologiques, physiopathologiques et thérapeutiques portant sur la BPCO concerne les formes attribuées à une exposition tabagique. La reconnaissance des formes environnementales, et en particulier des formes liées à l’exposition à des poussières organiques, est plus récente. De plus, les connaissances épidémiologiques et physiopathologiques de ces BPCO environnementales sont encore très partielles, et il n’existe pas de recommandation spécifique pour leur prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Dans l’étude BALISTIC, des patients « incidents » (diagnostic de BPCO a été porté à l’occasion d’une procédure de dépistage) ont été inclus. Ces patients, au nombre de 189, se répartissent entre BPCO liée à une exposition à des poussières organiques (n=101) et BPCO liée à une exposition tabagique (n=88). L’évaluation de l’évolutivité de ces patients 6 ans après le diagnostic est une opportunité unique pour répondre à des questions épidémiologiques et physiopathologiques, préalables à une prise en charge spécifique en termes diagnostique et thérapeutique.

• Analyser la relation entre l’étiologie de la BPCO (exposition à des poussières organiques vs. liée à une exposition tabagique) et la fonction endothéliale chez des patients porteurs d’une BPCO en mesurant la dilatation de l’artère brachiale.

• Vasodilatation médiée par l’ischémie (flow-mediated vasodilation)

Bien que les patients inclus dans BALISTIC aient une forme peu sévère de BPCO, nous avons montré récemment que même en l’absence de symptômes allégués par les patients, le fait d’avoir une BPCO a un impact négatif, notamment sur les capacités d’exercice (Soumagne et al., 2016). On ignore par contre si d’autres comorbidités, notamment cardiovasculaires, sont à même d’apparaître dans la BPCO non tabagique.

La BPCO est une maladie fréquente et coûteuse. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée sont indispensables pour diminuer le poids humain et financier de cette maladie. Comme rappelé plus haut, les connaissances physiopathologiques, thérapeutiques et épidémiologiques portant sur la BPCO non-tabagique sont encore très peu nombreuses. Même si l’amélioration des conditions de travail a pu permettre de diminuer l’incidence de BPCO (Marescaux et al., 2016), plusieurs secteurs d’activités agricoles restent associés à une forte prévalence de BPCO (Guillien et al ., 2016).

La BPCO non tabagique secondaire à l’exposition à des poussières organiques reste donc un problème de santé publique. Le fait d’obtenir des données sur la physiopathologie ainsi que sur un certain nombre de caractéristiques de la BPCO secondaire à l’exposition à des poussières organiques est un préalable indispensable à la mise en place de procédures de prévention secondaire et de prise en charge thérapeutique.

1. Eickhoff P, Valipour A, Kiss D, Schreder M, Cekici L, Geyer K, et al. Determinants of Systemic Vascular Function in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Dec 15;178(12):1211–8
2. Soumagne T, Laveneziana P, Veil-Picard M, Guillien A, Claudé F, Puyraveau M, Annesi-Maesano I, Roche N, Dalphin JC, Degano B. Asymptomatic subjects with airway obstruction have significant impairment at exercise. Thorax. 2016 Sep;71(9):804-11
3. Guillien A, Puyraveau M, Soumagne T, Guillot S, Rannou F, Marquette D, Berger P, Jouneau S, Monnet E, Mauny F, Laplante JJ, Dalphin JC, Degano B. Prevalence and risk factors for COPD in farmers: a cross-sectional controlled study. Eur Respir J 2016;47:95-103
4. Marescaux A, Degano B, Soumagne T, Thaon I, Laplante JJ, Dalphin JC. Impact of farm modernity on chronic obstructive pulmonary disease prevalence in dairy farmers. Occup Environ Med. 2016;73:127-33
5. Degano B, Bouhaddi M, Laplante JJ, Botebol M, Annesi-Maesano I, Marescaux A, Roux P, Thaon I, Wolf JP, Regnard J, Dalphin JC. COPD in dairy farmers: screening, characterization and constitution of a cohort. The BALISTIC study. Rev Mal Respir. 2012 Nov;29(9):1149-56.

Wii© in COPD Improvement Project
Acronyme : Wiii

• Evaluer l’efficacité et la tolérance d’un programme de réhabilitation respiratoire sur console Wii-Nintendo versus un programme de réhabilitation respiratoire classique sur bicyclette ergométrique à domicile ou dans le cadre d’un centre de réhabilitation (programme en ambulatoire uniquement)
• Evaluer les répercussions respiratoires, cardiaques, musculaires de chacun des deux programmes.
• Comparer les répercussion sur les patients des programmes via les questionnaires de qualité de vie (SGQR…)
• Comparer la préférence et l’assiduité des patients dans chacun des deux programmes

• score de dyspnée de Sadoul
• spirométrie
• VO2 max
• SGQR
• test à la marche de 6mn

1. Miyachi M, Yamamoto K, Ohkawara K, Tanaka S. METs in adults while playing active video games: a metabolic chamber study. Med Sci Sports Exerc. 2010;42(6):1149-1153.
2. Bailey BW, McInnis K. Energy Cost of Exergaming: A Comparison of the Energy Cost of 6 Forms of Exergaming. Arch Pediatr Adolesc Med [Internet]. 2011 mars 7 [cité 2011 mai 1];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21383255
3. Graves LEF, Ridgers ND, Williams K, Stratton G, Atkinson G, Cable NT. The physiological cost and enjoyment of Wii Fit in adolescents, young adults, and older adults. J Phys Act Health. 2010;7(3):393-401.
4. Worley JR, Rogers SN, Kraemer RR. Metabolic responses to Wii FitTM video games at different game levels. J Strength Cond Res. 2011;25(3):689-693.
5. Guderian B, Borreson LA, Sletten LE, Cable K, Stecker TP, Probst MA, et al. The cardiovascular and metabolic responses to Wii Fit video game playing in middle- aged and older adults. J Sports Med Phys Fitness. 2010;50(4):436-442.
6. Lanningham-Foster L, Foster RC, McCrady SK, Jensen TB, Mitre N, Levine JA. Activitypromoting video games and increased energy expenditure. J. Pediatr. 2009;154(6):819-823.
7. Yamada M, Aoyama T, Nakamura M, Tanaka B, Nagai K, Tatematsu N, et al. The Reliability and Preliminary Validity of Game-Based Fall Risk Assessment in Community-Dwelling Older Adults. Geriatr Nurs [Internet]. 2011 [cité 2011 mai 1];Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21501899
8. Williams MA, Soiza RL, Jenkinson AM, Stewart A. EXercising with Computers in Later Life (EXCELL) - pilot and feasibility study of the acceptability of the Nintendo® WiiFit in communitydwelling
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