Acronyme : POP - PCR
Titre : Etude pilote de l'intérêt de l'utilisation de la PCR multiplex pour le diagnostic de la colonisation per-opératoire comme élément prédictif de l'infection pulmonaire postopératoire en chirurgie thoracique

Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation (DRCI)
Hôpital Saint Louis 75010

Pneumologie - Chirurgie thoracique - Infectiologie

Service de réanimation médico-chirurgicale
CHU Tenon Paris

La pneumonie infectieuse postopératoire est un évènement fréquent, et est associée à une morbi-mortalité élevée, quel que soit la chirurgie considérée. En chirurgie thoracique, l’incidence de la pneumonie postopératoire (POP) est de 25%. L’un des facteurs de risque majeur de POP est l’existence d’une colonisation bronchique préopératoire (OR 2,44 ; IC 95% 1,45–4,11 dans la méta analyse de D’Journo et al).

Peu d’études se sont consacrées uniquement à la POP de chirurgie thoracique, alors que cette chirurgie en est la principale pourvoyeuse. Ce manque de données provient essentiellement de la difficulté à établir le diagnostic de POP en chirurgie thoracique. En effet, les critères diagnostiques habituels de pneumonie – signes fonctionnels respiratoires, fièvre, apparition d’un nouvel infiltrat radiologique, hyperleucocytose – ne sont pas ou peu applicables en post opératoire de chirurgie thoracique, et les scores diagnostiques cliniques tels que le CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) ne sont pas validés dans cette situation.

Seules 14% à 50% des POP sont documentées. Ce chiffre est expliqué par plusieurs facteurs : tout d’abord, la fragilité des patients de chirurgie thoracique ne permet pas la réalisation d’examens invasifs, les patients ayant le plus souvent de nombreuses comorbidités liées possiblement à une histoire carcinologique ou à un tabagisme sevré ou actif ; ensuite, la performance diagnostique des tests diagnostiques conventionnels est insuffisante, du fait notamment des difficultés de réalisation des prélèvements respiratoires et du défaut de sensibilité de ces tests.

Il semble important d’évaluer l’apport des tests diagnostiques moléculaires (PCR multiplex) dans ce contexte. En effet comparativement aux tests conventionnels, ils fournissent de meilleures performances (sensibilité, spécificité), par ailleurs non modifiées par l’exposition préalable à des antibiotiques. De tels tests pourraient être utiles pour analyser la relation microbiologiques entre colonisation bronchique préopératoire et infection postopératoire, et ainsi optimiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique des POP.

De manière générale, les études récentes effectuées sur les techniques de PCR multiplex rapportent des performances diagnostiques très intéressantes pour le diagnostic microbiologique des pneumonies aigues communautaires (sensibilité de 87%; spécificité de 98%). En plus du gain important de sensibilité par rapport aux tests diagnostiques conventionnels, d’autres avantages sont mis en avant comme l’accessibilité de cette technologie innovante aux laboratoires polyvalents, la réduction du délai diagnostique et la rapidité du rendu des résultats aux cliniciens, l’absence de modification des performances diagnostiques malgré une antibiothérapie préalable, et les concepts encore en développement de charge bactérienne prédictive de la sévérité de l’infection et de détection de gènes de résistance.

Toutes ces avancées permettraient une meilleur prise en charge diagnostique et thérapeutique dans la pneumonie post opératoire de chirurgie thoracique.

En revanche la mesure de l’impact thérapeutique et pronostique de l’utilisation en routine de ces plateformes, comme nous cherchons à le faire dans notre étude, reste à démontrer.

En ce qui concerne la chirurgie thoracique, peu de données sont disponibles concernant l’intérêt des tests diagnostiques moléculaires au cours de la POP. Une étude récente ayant utilisé une technique de PCR 16S associée à une PCR CMV et EBV en peropératoire de chirurgie thoracique (sur lavage broncho alvéolaire et biopsie pulmonaire) suggère que la positivité de la PCR CMV est indépendamment associée à la survenue de complications infectieuses postopératoires. Ces résultats ne répondent pas aux interrogations en suspens, mais renforcent l’intérêt de la PCR dans cette situation. En effet, la détection pré/per-opératoire de certains pathogènes peut, même si ces derniers ne sont pas mis en évidence en post-opératoire, orienter vers un niveau d’immunosuppression favorisant la survenue de complications infectieuses post-opératoires, et modifier ainsi la prise en charge thérapeutique en isolant des populations de patients à risque.

• Décrire la relation microbiologique entre l’existence d’une colonisation bactérienne broncho pulmonaire per opératoire et la survenue d’une pneumonie post opératoire.
• Analyser l’apport de la PCR multiplex pour le diagnostic et le traitement de la pneumonie post opératoire
• Valider les facteurs prédictifs de pneumonie post opératoire décrits dans la littérature.

La chirurgie thoracique est une chirurgie majeure, concernant des patients âgés et ayant des comorbiditées. Elle est grevée de complications dans 30 à 40% des cas, parmi lesquelles les pneumonies postopératoires (POP) occupent une place prépondérante. La meilleure sélection des patients, le développement des techniques chirurgicales et des techniques d’anesthésie permettent une meilleure sélection des patients et une meilleure prise en charge, mais la morbi-mortalité des POP reste élevée.

Dans cette étude, nous proposons d’évaluer l’utilisation des tests diagnostiques moléculaires en péri-opératoire de chirurgie thoracique pour caractériser la relation microbiologique, qualitative et quantitative, entre colonisation bronchique et infection pulmonaire postopératoire. Si nous confirmons cette relation microbiologique, ces tests pourraient être utilisés en routine pour le diagnostic de POP. Les perspectives sont importantes, en termes d’identification des patients à risque de développer une pneumonie postopératoire selon la charge bactérienne sur les prélèvements per opératoires, et de prise en charge thérapeutique en guidant notamment le choix de l’antibiothérapie initiale de manière précoce et adaptée. Par l’amélioration de la prise en charge des pneumonies post opératoires grâce à l’utilisation de la PCR multiplex en routine, nous espérons potentiellement avoir un impact sur la morbi-mortalité de la pneumonie post opératoire en chirurgie thoracique.

L’identification des patients à risque et l’amélioration du traitement des POP (détection plus précoce, meilleure adapation des antibiotiques) pourraient également diminuer les coûts liés à la prise en charge de cette complication

Pneumonies post opératoire - Chirurgie thoracique, PCR multiplex, colonisation bronchique, Diagnostic, mortalité

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